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泰州市城鎮(zhèn)職工大病保險政策解讀

來源:泰州市中醫(yī)院  作者:編輯  時間:2016-05-20 06:12:00

 

1、泰州市城鎮(zhèn)職工大病保險的保障對象有哪些?

答:泰州市所有正常參保繳費的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員。

2、城鎮(zhèn)職工大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答:城鎮(zhèn)職工大病保險資金從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按45/人·年劃撥,參保人員本人不需額外繳費。

3、城鎮(zhèn)職工大病保險的保障范圍是什么?

答:大病保險主要保障參保人員在一個大病結(jié)算年度(每年71日至次年630日)內(nèi)經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(含大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險)報銷后,個人自付超過一定標(biāo)準(zhǔn)的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費用。

4、什么是合規(guī)費用?

答:合規(guī)醫(yī)療費用是指政策范圍內(nèi)費用,即參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定除自費費用以外的醫(yī)療費用以及醫(yī)保范圍內(nèi)體內(nèi)植入材料超過結(jié)算封頂以上部分(包括異地就醫(yī)人員使用的特殊醫(yī)用材料)的費用。

5、城鎮(zhèn)職工大病保險的待遇水平如何?

答:全市城鎮(zhèn)職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.5萬元。個人自付的合規(guī)費用超過1.5萬元以上部分的費用實行分段補償。具體補償標(biāo)準(zhǔn)為:1.5萬元以上至10萬元的部分,按60%的比例補償;10萬元以上部分的費用,按70%的比例補償。結(jié)算年度從當(dāng)年71日至次年630日止。今后年度隨全市人均可支配收入提高適時調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)。

泰州市區(qū)患尿毒癥需血透或腹透的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員大病保險不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),其個人自付的合規(guī)費用10萬元以內(nèi)的部分,按60%的比例補償;10萬元以上部分,按70%的比例補償。

6、城鎮(zhèn)職工大病保險采取什么補償方式?

答:城鎮(zhèn)職工大病保險補償方式實行實時結(jié)算,即參保人員若符合職工大病保險的條件,在享受基本醫(yī)療保險待遇時,可同時享受職工大病保險的待遇。

7、城鎮(zhèn)職工大病保險以什么方式承辦?

答:按照省有關(guān)文件規(guī)定,各地城鎮(zhèn)職工大病保險通過政府采購招標(biāo)形式確定1家商業(yè)保險公司承辦,以向商業(yè)保險公司購買服務(wù)或風(fēng)險分擔(dān)的方式運行。

8、承辦的保險公司應(yīng)具備什么條件?

答:承辦城鎮(zhèn)職工大病保險的商業(yè)保險公司必須符合《中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法的通知》(保監(jiān)發(fā)【201319號)以及《關(guān)于印發(fā)江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)招標(biāo)管理若干規(guī)定的通知》(蘇發(fā)改規(guī)發(fā)【20132號)規(guī)定的條件。

9、城鎮(zhèn)職工大病保險什么時候?qū)嵤?span>

答:職工大病保險自201671日起施行。

10、城鎮(zhèn)職工大病保險與大病二次補償是什么關(guān)系?

答:城鎮(zhèn)職工大病保險實施后,職工大病二次補償不再執(zhí)行。為不影響2015.7-2016.6的職工大病二次補償待遇的享受,參保人員應(yīng)于20166月底前結(jié)清住院、門診特殊病等醫(yī)療費用。

                             泰州市醫(yī)療保險管理中心

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